J’interviens depuis 10 ans dans l’accompagnement des équipes soignantes et rééducatives dans des dispositifs relevant de l’analyse de la pratique professionnelle. Ces groupes peuvent prendre une forme très libre comme des groupes de paroles jusqu’à des groupes plus orientés sur un projet de production d’un livrable, comme par exemple, la construction, à partir de l’expérience vécue des participants, d’un référentiel de bonnes pratiques d’accueil pour les nouveaux collaborateurs d’un service. Ces groupes peuvent s’inscrire dans le cadre d’une institution médico-sociale (centre de rééducation motrice, FAM, MAS, ESAT, CAMSP) ou sanitaire (hôpital, SRPR, centre d’hospitalisation de jour). Mais ces dispositifs d’analyse de la pratique ont tous en commun, de proposer à des professionnels de se réunir pour partager une parole de métier sur la relation interpersonnelle qu’ils construisent avec leurs patients. En prenant pour point de départ que cette relation se construit et se complexifie à mesure que se déroule la prise en charge du patient.
Que ce soit donc des groupes de parole, des séances de supervision d’équipe, des groupes d’analyse de la pratique professionnelle, des groupes médiés par les objets techniques ou des grilles d’analyse des compétences métier, ces temps de mise en présence des professionnels autour de leurs pratiques, sont des creusets dans lesquels se dépose ce qui ne peut en l’état, bien souvent, se partager ailleurs.
Les professionnels que je rencontre chaque jour dans ces divers dispositifs prennent en charge des patients extrêmement fragiles : qu’ils portent un handicap lourd, qu’ils souffrent de suites d’atteintes neurologiques ou de troubles du comportement. L’importance des atteintes du corps et/ou du handicap rendent ainsi la relation interpersonnelle particulièrement difficile avec les éducateurs et les soignants. Ainsi, lors des échanges entre les professionnels présents à la séance d’analyse de la pratique, il n’est pas rare qu’un autre discours que celui de la prescription (dans ses modalités opératoires) se faufile et laisse entendre toute la pulsionalité à l’œuvre dans la relation avec le malade ou l’usager. Le dégout, la haine, l’impuissance s’invitent alors dans les échanges.
La séance d’analyse de la pratique est une autre scène où se déploie, dans les dialogues professionnels entre les participants, l’inconscient de l’usager de l’institution ou du service hospitalier. Ces temps d’échanges entre le groupe professionnel et le psychologue prolongent ainsi, grâce aux dégagements que permet ce travail groupal dans l’après coup, la prise en charge du patient. L’objectif de l’analyse de la pratique étant de garder un métier vivant il y a lieu, de penser conjointement les dépôts « psychiques » dont l’équipe soignante est le réceptacle et les pratiques collectives qui s’organisent pour contenir les désordres engendrés par ces dépôts. Lorsqu’ « on creuse un peu » avec le groupe en analyse de la pratique, se révèle la rationalité sous-jacente aux pratiques perçues comme « du sabotage de l’équipe», voir « de la résistance aux changement » par exemple. Expérience qui résonne avec le constat de Vincent Di Rocco (2017) pour qui « la confrontation à l’irreprésentable que constitue l’état de certains patients, pousse à des ruptures des contrats narcissiques entre soignants et malades conduisent à des relations marquées par la passivation et des logiques du désespoir (p84) ».
Ainsi les méthodes et processus d’animation des groupes peuvent être pensés au service d’une fonction particulière de soutien aux professionnels, un « creuset » qui viendrait contenir et transformer les affects issus de la prise en charge du malade. Cette modalité de faire, ensemble, l’expérience de l’expérience vécue maintient vivant le métier en offrant aux collègues présents dans le groupe, la possibilité de tisser du lien en équipe à travers les gestes techniques soignants revisités.
Le groupe d’APP comme lieu de dépot
Pour appréhender l’intensité que peuvent prendre les échanges lors des séances d’analyse de la pratique, le témoignage de Marion de Feraudy (2016), en restitue tout la force et lève le voile sur l’arrière fond psychique des éprouvés des professionnels lorsque « le regard est saisi par la violence de l’atteinte, une violence qui sidère et parfois qui effraye. Que « reste »-t-il du sujet dans ce corps, qui survit psychiquement à une telle effraction et comment un réaménagement psychique est-il pensable ? (…) Si ce corps atteint sidère, il fascine aussi, et le clinicien se retrouve même parfois en proie à des éprouvés de honte, de rejet, à des parts traumatiques impensables, difficilement nommables voire insupportables. » (De Feraudy ibid)
On retrouvera alors, ainsi transportés, au sein des équipes soignantes en APP, les sidérations autour du corps de l’usager, les clivages entre les professionnels (repérés par Di Rocco), les déqualifications et antagonismes éprouvés au chevet du malade. Les soignants viennent aux séances d’analyses de la pratique avec la représentation d’un lieu où l’on va exposer compétences maîtrisées, se placer du coté du geste de l’expert. Ils découvrent un lien soignant se construisant autour de l’irreprésentable. La prise en charge du handicap ou de la maladie grave est une clinique de la crypte . Pour une part importante des patients, l’accident grave, les addictions éthyliques ou la brûlure sont le résultat d’un parcours de vie aux assises fragiles, à des conduites à risque et à la sédation des souffrances anciennes par des produits psychotropes ou de l’alcool quand ce n’est pas des parcours marqués par la « mésinscription » familiale.
La prise en charge de ces patients au narcissisme vacillant, comme les amputés décrits par la clinique de Marion de Féraudy ne sont donc pas sans effets déstructurants sur les équipes des professionnels de santé. La situation des éducateurs face à des jeunes polyhandicapés ou souffrant de graves psychoses placent les équipes sous la contrainte de mêmes mécanismes de défense.
Vignette clinique : un collectif de rééducatrices lors d’une séance d’APP
Voici une vignette clinique illustrant la façon dont le groupe en APP se dégage des enjeux psychologiques sous-jacents à la prise en charge d’un jeune patient accidenté de la route. Solange, une ergothérapeute témoigne du peu de poids de sa parole dans la décision institutionnelle de ne pouvoir garder dans leur service ce jeune malade ayant subit un grave trauma crânien pour qu’il puisse y terminer sa réadaptation. Solange doit faire une visite à domicile et rencontrer la famille dans l’après-midi et « reste envahie par un quelque chose » qui l’empêche d’envisager ce temps de rencontre avec la famille. Elle se refuse d’y aller, ne voulant cautionner « ce manque de sérieux de l’hôpital». Elle est très en colère parce que la famille « s’est positionnée contre elle en souhaitant rapatrier Kévin au plus vite ».
Le groupe des professionnelles dit « entendre de la culpabilité » dans leurs échanges. Certaines se disent « touchées et à la fois en colère» par le récit de Solange… Puis décrivent Kévin « comme n’étant pas dans la relation, comme trop lisse », comme « sans accroche », « une personne avec qui on ne peut construire ». Le groupe associe idées et images autour de la fugue adolescente. Peu à peu l’histoire de ce patient, « de sa vie d’avant » se tisse au fil des associations et des quelques éléments biographiques retrouvés par les échanges. Ce matériel « psychique » convoqué lors de la séance permet de saisir la vie de Kevin avant l’accident, qui « depuis 2 ans dort chez des copains », ayant fuit la cellule familiale. « Il occupait son temps entre une formation en apprentissage et la consommation massive d’alcool et de stupéfiants ».
Cette séance d’analyse de la pratique dégage peu à peu l’équipe des rééducatrices de la sidération du corps de Kévin et de « sa boîte crânienne refermée par un volet ». Peu à peu les professionnelles lui retrouve de la mémoire, tissent un récit de vie suffisant solide pour y trouver « une prise ». Ce temps de partage entre professionnelles permet à Solange de se replacer dans la relation tissée entre Kévin, sa famille et l’institution. Elle conclue la séance d’analyse de la pratique en disant « qu’elle sait maintenant comment se positionner lors de la visite à domicile ».
Le groupe d’APP restaure le travail d’équipe
Ce que l’on peut repérer dans cette vignette clinique, par delà l’efficience de cette séance, ce sont les effets de la prise en charge de Kévin sur l’équipe des rééducatrice. Solange décrit la relation avec Kévin comme nourrie de colère et d’impuissance face à ce que Denis Mellier (2005) qualifie de souffrance très primitive. Elle se traduit pour le malade par l’incapacité à investir une relation interpersonnelle bénéfique pour les deux parties. « Les souffrances primitives sont difficiles à percevoir et à recevoir psychiquement parce qu’elles ne se traduisent pas par un symptôme d’angoisse, une émotion clairement communicable. Paradoxalement, elles mettent en jeu des tensions qui sont alors difficilement contenues dans l’entourage du sujet, dans l’intersubjectivité. Ces tensions sont de véritables gouffres qui désorganisent les logiques du fonctionnement somatique ou ceux des personnes et des groupes constituant l’environnement.» (Mellier, 2005, p. 465).
Ces tensions viennent désorganiser toute la chaîne du soin, et ce, sans la nécessité d’être clairement exprimées. Les professionnels souffrent en silence comme amputés des ressources collectives de leur institution.
L’accompagnement d’un patient en grande souffrance psychique impacte les liens interpersonnels et interprofessionnels des soignants, rééducateurs et éducateurs. Le groupe participant aux séances d’analyse de la pratique témoigne donc de ses désorganisations qui problématisent à leur tour la méthodologie des séances.
Etre dans une posture d’animateur de groupe d’analyse de la pratique demande une forme « de présence à l’équipe » en considérant que les émotions qui s’invitent dans le groupe sont à prendre comme un matériel clinique qui permet restaurer « la réalité» du malade ou de l’usager en tant que sujet.
Il s’agit alors de faire des choix méthodologiques pour offrir au groupe de réaliser dans le temps de la séance les dégagements nécessaires de l’archaïque dans la relation soignante ou rééducative. Les émotions et positions parfois conflictuelles qui se déploient lors des séances de la pratique doivent être acceptées comme à la fois du « matériel à penser » ainsi que la marque d’un groupe qui reçoit et transforme les souffrances très primitives des usagers. L’une des fonctions de l’analyse de la pratique professionnelle en institution, outre son offre de montée en compétence des équipes pourrait donc se définir comme « fonction à contenir » (Mellier 2005) les désorganisations issues de la prise en charge des usagers en grande souffrance.
Notes :
Le creuset est un moule de sable utilisé dans la fonderie pour stabiliser des mélanges d’acier en fusion. Cf : Drutel,E. (2016). Les éprouvés de la perte dans le groupe en APP. Mémoire pour l’obtention du D.U d’APP de Lyon 2
Le concept de “crypte” désigne une variété hermétique de clivage au sein du moi, constitutée sous l’effet d’une expérience traumatisante vécue avec une honte ou une terreur intense. (cité par Hachet 2004)
Références bibliographiques
De Feraudy,M.(2016). Pierre : un corps coupé, un narcissisme amputé in Psychopathologie clinique du somatique . Paris : In Press.
Di Rocco,V (2017). Espoir et désespoir dans les groupes d’analyse des pratiques. Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe n°68. Paris :Erès.
Drutel, E. (2013). Repères et méthodologie d’une analyse de la pratique médiée par les objets techniques. In Revue de l’analyse de pratiques professionnelles, 1, pp 49-60. http://www.analysedepratique.org/?p=389
Mellier,D.(2005). « La fonction à contenir. Objet, processus, dispositif et cadre institutionnel » in La
psychiatrie de l’enfant 2005/2 (Vol. 48), p. 425-499.